Comment choisir une mutuelle santé ?

logo-mutuellefrIl n’est pas toujours facile de choisir une bonne mutuelle santé : en effet, il y a de nombreux critères à prendre en compte et il existe autant d’offres que de cas particuliers ! Pour bien choisir, il est important de bien identifier votre besoin et de comparer les offres sur la base des critères qui vous semblent les plus importants. Cet article vous aide à y voir plus clair pour choisir la meilleure mutuelle santé.

A quoi sert la mutuelle santé ?

Pour commencer, faisons un bref rappel de ce qu’est la mutuelle santé et de ce à quoi elle vous servira. L’objectif premier de la mutuelle santé est de rembourser (en partie ou dans leur totalité) les frais médicaux qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale (hors participation forfaitaire).

La mutuelle santé est proposée par une société d’assurance mutuelle, régie par le code de la mutualité. Vous devez y adhérer via une cotisation, et ce sont les cotisations des adhérents qui constitueront le fond servant à rembourser vos frais médicaux.

Ce qui différencie les mutuelles est les conditions qu’elles proposent : remboursement et cas prévus, avantages, coût de la cotisation, etc.

Comparer pour choisir la meilleure complémentaire santé

Vous l’aurez compris, les offres proposées par les mutuelles varient énormément ! Pour choisir la mutuelle santé la plus adaptée à vos besoins, vous devez comparer plusieurs contrats et les confronter à vos priorités. Il est également possible de demander de l’aide à un professionnel (courtier) si cela vous semble compliqué, ou de recourir à un comparateur en ligne, souvent présentés sous forme de tableaux qui présentent les points essentiels et sont plus clairs à comprendre que des contrats de plusieurs pages !

Quels sont les critères de choix d’une mutuelle santé ?

Les garanties

La première chose à regarder dans un contrat de mutuelle est les garanties qu’elle propose.

Les garanties peuvent avoir plusieurs niveaux. Plus le niveau est élevé, plus le montant remboursé sera élevé aussi. Voici un rappel des niveaux les plus fréquemment compris dans les contrats de mutuelle :

  • Premier niveau de garanties : la mutuelle prend en charge le ticket modérateur (c’est-à-dire la base de remboursement fixée par la sécurité sociale, moins le remboursement de la sécurité sociale). Le ticket modérateur exclue les dépassements d’honoraires.
  • Second niveau de garanties : la mutuelle prend en charge le ticket modérateur et les forfaits pour les prestations optiques et dentaires.

Une mutuelle avec un niveau élevé de garanties pourra couvrir des prestations comme les médecines naturelles (non couvertes par la sécurité sociale).

Pour pouvoir faire votre choix sur la base des niveaux de garantie, il faut savoir que plusieurs catégories peuvent être couvertes en plus du ticket modérateur (à vous de voir selon vos besoins) : l’hospitalisation, les actes médicaux (IRM, analyses médicales, etc.), l’appareillage (orthopédie, prothèses auditives), les prestations dentaires et optique, etc. Les points à bien regarder sont le taux de remboursement prévu pour ces postes de remboursement, ainsi que les frais pris en charge dans chaque catégorie (par exemple : est-ce que le remboursement d’une hospitalisation comprend les frais de séjour ou seulement le forfait hospitalier et les actes médicaux ?).

A noter que certaines mutuelles, pour plus de flexibilité, proposent des « modules optionnels », qui s’ajouteront au fur et à mesure de vos besoins à votre cotisation.

Le type de tiers payant

Le dispositif du tiers payant permet au patient de ne pas devoir avancer les frais lors d’une consultation médicale.

En fonction des mutuelles, vous ne disposerez pas du même tiers payant. Chaque type de tiers payant couvre certains actes médicaux, c’est donc à vous de vous renseigner sur vos droits en fonction du ou des tiers payant(s) proposé(s) par une mutuelle.

Il existe 2 types de tiers payants :

  • Le tiers payant obligatoire (accident de travail, maladie professionnelle, hospitalisation, grossesse, contraception pour les mineures, etc.)
  • Le tiers payant facultatif (médicaments remboursés par la Sécurité Sociale, cabinets de radiologie ou d’analyses médicales, consultation auprès du médecin traitant…)

Le tiers payant, qu’il soit obligatoire ou facultatif, peut être en outre :

  • Intégral (vous ne payez rien, quelle que soit la consultation)
  • Partiel (vous n’êtes exonérés que des frais remboursés par la Sécurité Sociale, vous devrez donc avancer la participation forfaitaire et le ticket modérateur).

Les montants des franchises

Nous avons déjà vu que même lorsque vous disposez d’une mutuelle complète, vous aurez toujours quelque chose à payer. En effet, certains frais seront à votre charge quel que soit le contrat de mutuelle. Ce qui change est le montant des franchises qui vous sont accordées.

Les 3 types de franchises sont :

  • La franchise médicale (achat de médicaments, actes paramédicaux, recours à un transport sanitaire…) : son montant est de maximum 50 € par an.
  • La participation forfaitaire (pour toute consultation, examen de radiologie, analyse médicale, acte des médecins) : elle est de 1 € par consultation ou acte médical et est plafonnée à 50 € par an.
  • Le forfait de 18 € : vous devez payer un forfait de 18 € lorsque l’acte médical dépasse les 120 €. Il peut cependant être pris en charge par certaines mutuelles (sous conditions).

Le délai de carence

Lorsque vous souscrivez des garanties, il y a parfois un certain délai de fixé par la mutuelle avant de pouvoir les utiliser : c’est le délai de carence. Il concerne en général les postes dentaire, optique, maternité, et les hospitalisations. S’il n’y a pas de délai de carence d’indiqué dans le contrat de mutuelle, alors vous pourrez utiliser vo garanties immédiatement après signature du contrat.

Les exclusions de garantie

En plus du délai de carence, les garanties peuvent être soumises à certaines conditions. Les exclusions de garanties sont souvent liées à une faute de votre part (alcoolisme, bagarre, tentative de suicide), ou à certains types de soins (thalassothérapie, cure de désintoxication, chirurgie esthétique, etc.).

Les conditions du contrat

Les conditions d’un contrat de mutuelle se scindent en deux parties : les conditions générales (communes à tous les contrats) et les conditions particulières (les spécificités dudit contrat : garanties et exclusions de garanties, franchises, date d’effet du contrat, conditions de renouvellement, etc.). Lorsque vous comparez deux mutuelles, votre attention doit donc se porter sur les conditions particulières puisque ce sont elles que vous pourrez modifier et négocier.

Le coût des cotisations

Enfin, dernier élément à regarder dans un contrat de mutuelle : le coût ! Le coût est donné par le montant de vos cotisations. Ce montant sera plus ou moins élevé en fonction du risque que vous représentez (par rapport à votre âge, votre lieu de vie, votre travail, etc.), des garanties que vous avez choisies, des frais de fonctionnement et de gestion de la mutuelle, et des taxes qui s’appliquent (en général entre 7 % et 9 %).

Vous avez maintenant tous les éléments pour choisir votre mutuelle. Il ne reste plus qu’à faire les démarches auprès des assureurs !

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